Что такое ЭКО
. Сколько стоит процедура и как ее делают
Главное показание к ЭКО — бесплодие, которое не удалось вылечить другими способами, и другие репродуктивные нарушения
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — сложная процедура, которая помогает зачать ребенка при репродуктивных нарушениях. Его проводят в несколько этапов, включая гормональную стимуляцию, культивирование эмбрионов и их перенос. Вместе с экспертами рассказываем, как выполняют ЭКО, кому показана процедура и есть ли у нее осложнения.
Что такое ЭКО
Первый ребенок в мире, зачатый с помощью ЭКО, родился в 1978 году
ЭКО — это вспомогательная репродуктивная технология (ВРТ), при которой оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом происходит не в женском организме, а в лабораторных условиях [1]. Для этого получают биоматериалы от женщины и мужчины и соединяют их. При успешной процедуре развивается эмбрион, его подсаживают в матку, после чего возможна беременность.
Эффективность процедуры на каждом этапе зависит от многих факторов. Один из определяющих — возраст женщины. От него зависит не только качество яйцеклеток, но и способность организма выносить беременность. Статистика успешности ЭКО учитывает три параметра: количество пункций (число забора яйцеклеток), беременностей и родов. По данным регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека, это распределение по возрастам выглядит так (данные за 2022 год) [2]:
- младше 35 лет: 14 114 пункций, 3394 беременности и 2594 случая родов;
- от 35 до 39 лет: 12 315 пункций, 2532 беременности и 1820 родов;
- старше 40 лет: 5685 пункций, 563 беременности и 318 родов.
«Наиболее часто беременность после ЭКО наступает у пациенток младше 35 лет, так как в более позднем возрасте снижается и количество, и качество яйцеклеток. Однако и в возрасте 39‒41 года можно достичь результата. Правда, как правило, для этого требуется далеко не одна попытка и само лечение становится более сложным.
Для мужчин возраст не является настолько критичным, так как сперматогенез происходит постоянно в течение всей жизни мужчины. Однако качество спермы также начинает снижаться в возрасте 40‒45 лет. Порой это требует дополнительных манипуляций в эмбриолаборатории.
Говоря о возрасте, стоит не забывать о том, что целью ЭКО является не просто наступление беременности, а рождение здорового ребенка. А вынашивание в возрасте 45+ чревато большими осложнениями для мамы и ребенка».

Показания к ЭКО
Главное показание к ЭКО — бесплодие, которое не удалось вылечить другими способами, а также другие репродуктивные нарушения. К таким состояниям, перечисляет Нора Маева, относятся отсутствие, аномалии или непроходимость маточных труб, отсутствие овуляции у женщины (при неэффективности консервативной терапии) и патологии сперматогенеза у мужчины. Перечень показаний к ЭКО содержится в рекомендациях Минздрава по применению ВРТ [1]:
- безрезультатное лечение бесплодия: для женщин младше 35 лет в течение года, от 35 лет — на протяжении шести месяцев;
- если эффективность ЭКО превосходит другие методы лечения;
- наследственные болезни, для которых требуется проверка эмбриона на генетические патологии еще до переноса (ПГТ);
- нарушения, которые не позволяют зачать ребенка при половом акте;
- ВИЧ-статус партнеров, планирующих завести ребенка.
«Если приходит пациентка, у которой нет овуляции, мы вводим ей гормоны, которые стимулируют развитие фолликулов в яичниках и способствуют созреванию яйцеклеток. Если проблема была только в этом, после стимуляции может наступить естественная беременность и никаких дополнительных вспомогательных процедур не потребуется.
Если беременность не наступила, проводим инсеминацию. Эмбриолог подготавливает концентрат наиболее подвижных сперматозоидов, который вводят внутриматочно.
В случаях, когда такие методы оказались неэффективными, мы готовим женщину к ЭКО. Сначала с помощью гормональных препаратов стимулируем яичники, чтобы получить сразу несколько яйцеклеток (обычно в один менструальный цикл созревает одна яйцеклетка). Яйцеклетки эмбриолог оплодотворяет спермой, подготовленной в специальной чашке в лабораторных условиях. Полученные эмбрионы культивируются, и лучший из них переносят в полость матки.
В отдельных случаях может потребоваться инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. В данной ситуации яйцеклетки оцениваются на степень зрелости. Эмбриолог вводит сперматозоид под микроскопом с помощью микроинструментов внутрь яйцеклетки. Это может понадобиться, если характеристики спермы снижены. Еще один метод — отбор зрелых форм сперматозоидов с помощью гиалуроновой кислоты. В случае тяжелой формы мужского бесплодия можно сделать биопсию яичка — это хирургический метод получения сперматозоидов».

Протокол ЭКО
Протокол ЭКО — это набор инструкций или схема, по которой проводят экстракорпоральное оплодотворение с момента обращения пациента до наступления беременности. Выбор протокола индивидуален и зависит от состояния здоровья партнеров, числа предыдущих попыток забеременеть, причин бесплодия и других факторов.
Между собой протоколы ЭКО отличаются продолжительностью, периодами и видами гормональной стимуляции (или ее отсутствием), а также временем проведения процедуры, например в естественном цикле женщины. Помимо ЭКО с собственным биоматериалом пациентов, есть возможность воспользоваться донорским или использовать ранее криоконсервированные эмбрионы. Примеры протоколов ЭКО:
- В естественном цикле. Репродуктологи забирают одну яйцеклетку, созревшую за ежемесячный цикл, и оплодотворяют ее. В зависимости от ситуации протокол могут проводить без гормональной стимуляции.
- Короткий протокол. Отличается непродолжительным периодом приема гормональных стимуляторов. При таком подходе предварительная терапия занимает в среднем не более десяти дней.
- Длинный протокол. Предполагает более длительную стимуляцию гормональными препаратами. Для разных периодов цикла женщины она будет отличаться. Первые дозы пациентка получает примерно за 20 дней до начала менструации. После наступления месячных препараты меняют. Общее время гормональной стимуляции в длинном протоколе может составить почти месяц.
- Двойной протокол. Состоит из двух этапов стимуляции яичников и забора яйцеклеток. Каждый проводят в определенный период цикла с подбором определенных препаратов.
«Протоколы симуляции подбирают индивидуально. Наиболее актуальные и широко применимые — протокол стимуляции с антагонистами релизинг-гормона. Существуют также протоколы стимуляции агонистами РТ, стимуляции во вторую фазу менструального цикла. При необходимости стимуляцию суперовуляции можно начать с любого дня менструального цикла.
Еще один вид — криопротокол. В этом случае используют криоконсервированные эмбрионы, которые были сохранены, чтобы женщина могла стать матерью в будущем. Например, если были какие-то причины, которые препятствовали имплантации эмбриона сразу».

Как делают ЭКО
ЭКО проводят в специализированных медицинских учреждениях с соответствующей лицензией. Запуску протокола предшествуют визит пациента к репродуктологу, сбор анамнеза, сдача анализов и проведение исследований. Некоторые из процедур одинаковы для мужчин и женщин, другие — отличаются [3].
Для мужчин
- спермограмма для оценки основных характеристик эякулята;
- анализ крови на ВИЧ, гепатит B и C, сифилис;
- определение группы крови и резус-фактора.
Для женщин
- общий и гинекологический осмотр;
- сдача крови на определение уровня гормонов, включая фолликулостимулирующий, ТТГ, стероидных гормонов и прогестерона;
- УЗИ матки, придатков и определение количества антральных фолликулов в раннюю фолликулярную фазу цикла;
- оценка проходимости маточных труб (по показаниям применяется лапароскопия);
- УЗИ эндометрия, при необходимости выполняют биопсию;
- мазок из цервикального канала и влагалища, обследование на наличие урогенитальных инфекций;
- анализы на ВИЧ, гепатит B и C, сифилис;
- определение группы крови и резус-фактора;
- флюорография легких, ЭКГ и обследование молочных желез.
Дополнительно врачи могут назначить генетические исследования [3]. Это касается случаев, если у одного из супругов или их родственников есть наследственные заболевания, ранее рождались дети с хромосомными нарушениями и когда причина бесплодия не установлена. Генетическое обследование также проходят доноры яйцеклеток и спермы.
Этапы ЭКО
Процедуру ЭКО проводят в несколько этапов, основные из них [1], [3]:
- Подготовка. Пациенты обращаются к репродуктологу, сдают все анализы. Врач определяет, по какому протоколу будет проходить ЭКО, и запускает лечение.
- Овариальная стимуляция. В норме за менструальный цикл у женщины созревает одна яйцеклетка. Чтобы повысить шансы успешного ЭКО, врачам нужно больше яйцеклеток. Для этого женщине назначают гормональные препараты, которые стимулируют суперовуляцию — созревание нескольких яйцеклеток.
- Забор яйцеклеток. В определенный день яйцеклетки извлекают из яичников с помощью небольшой хирургической операции. Во время манипуляции женщина находится под наркозом.
- Оплодотворение. Полученные яйцеклетки и сперму помещают в специальную лабораторную емкость для оплодотворения. Иногда в каждую яйцеклетку вводят сперматозоиды по отдельности. Это называется интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, или ИКСИ.
- Культивирование эмбриона. После эмбриологи наблюдают за тем, как развивается оплодотворенная яйцеклетка. Стать эмбрионами могут сразу несколько или ни одна из них. Оставшиеся эмбрионы хорошего качества по желанию пациента криоконсервируют для следующих попыток.
- Перенос эмбриона. На третий или пятый день, в зависимости от схемы лечения, эмбрион переносят в матку женщины. Эту манипуляцию выполняют без наркоза. По закону разрешена подсадка не более двух эмбрионов, но только при отсутствии противопоказания к многоплодной беременности [1].
- Подтверждение беременности. Примерно через две недели женщина делает тест на беременность: сдает мочу или кровь. Клиническая беременность подтверждается только УЗИ.
- Наблюдение беременности. При подтверждении беременности после переноса эмбриона женщина наблюдается у гинеколога. Иногда врач назначает гормональную терапию для поддержания нормального уровня прогестерона.
«Настоящим прорывом стал инкубатор с технологией таймлапс, который позволяет культивировать эмбрионы и создавать покадровые микроскопические изображения их развития на всех стадиях. Теперь можно непрерывно контролировать параметры развития эмбрионов, не извлекая чашку с эмбрионом из инкубатора. Это позволяет наиболее качественно провести селекцию эмбрионов, выбрать те, которые лучше других подходят для имплантации, и тем самым увеличить процент вероятности наступления беременности и живорождения. Такие инкубаторы установлены в Сеченовском центре материнства и детства.
Исследователи Цифровой кафедры Сеченовского университета сделали еще один большой шаг вперед — создали с помощью машинного обучения систему, которая позволит не только наблюдать, но и автоматически анализировать состояние эмбрионов. Алгоритм будет классифицировать их по качеству и динамике развития с момента оплодотворения до стадии, когда эмбрионы готовы для переноса в матку. То есть в перспективе искусственный интеллект сможет определить те эмбрионы, которые с максимальной вероятностью будут успешно имплантированы в матку. Пока эмбриологи проводят такую оценку вручную.
Также набирает популярность использование микрофлюидных чипов. Они предназначены для более качественной обработки спермы и отбора подходящих для инсеминации, наиболее зрелых сперматозоидов».

Методики
В ряде случаев для повышения эффективности ЭКО в цикле лечения используют вспомогательные методики [3].
- ИКСИ: инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Для этого эмбриолог отбирает наиболее качественный сперматозоид на основании нескольких показателей. После при помощи специального микроинструмента его вводят в яйцеклетку. Одно из главных показаний к методу — мужской фактор бесплодия.
- ИМСИ: инъекция морфологически нормального сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Это в каком-то смысле усовершенствованная версия ИКСИ. Отбор сперматозоидов производят визуальным способом, но при помощи оборудования с большим увеличением (6000x и более).
- ПИКСИ: инъекция физиологически нормального сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Это еще один метод отбора сперматозоидов. Он основан на их способности связываться с гиалуроновой кислотой.
- Вспомогательный хетчинг: это процедура, при которой эмбриологи помогают эмбриону выйти из естественной оболочки, создав на ее поверхности небольшой разрез. Манипуляция также облегчает имплантирование эмбриона в матку.
- Биопсия эмбрионов: позволяет провести преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). Это метод, при котором эмбрионы проверяют на наличие генетических аномалий.
Беременность при ЭКО
Общие рекомендации для женщин после ЭКО аналогичны для беременных естественным путем. Но возможны индивидуальные назначения, поскольку женщины, прошедшие ЭКО, находятся в группе риска по невынашиванию. К основным рекомендациям после процедуры относятся:
- регулярный осмотр у врача;
- исключение физических нагрузок;
- избегание стрессовых ситуаций;
- соблюдение режима питания, прописанного врачом;
- полный отказ от вредных привычек (курение, алкоголь).
«Одно из направлений нашей работы — это решение проблемы сохранения беременности, так как пациентки после ЭКО входят в группу риска по невынашиванию. И неслучайно, ведь к методу ЭКО часто прибегают в тех ситуациях, когда надежда на беременность почти потеряна. Это женщины, у которых за плечами годы бесплодия, у двух третей пациенток уже были потери беременности.
На первом этапе обязательно проводим коррекцию гормональной поддержки и свертывающей системы крови. Во втором триместре беременности нередко выявляется недостаточность шейки матки, так как у пациенток, которые проходят процедуру ЭКО, большой процент внутриматочных вмешательств в прошлом. Укорочение шейки матки в этих ситуациях протекает бессимптомно, совершенно незаметно для женщины. Во время беременности, с ростом плода, давление на шейку увеличивается, что усугубляет ситуацию. В итоге могут произойти выкидыш или преждевременные роды. Поэтому мы используем инновационные методики для коррекции недостаточности шейки матки, чтобы предотвратить потерю беременности.
Главная рекомендация пациенткам — вовремя приходить на прием к акушеру-гинекологу. Нужно помнить, что за беременностью нужно тщательно наблюдать. Ведь часто причины бесплодия совпадают с причинами, по которым женщина не может выносить ребенка. Это, например, нарушения гемостаза, то есть свертываемости крови. Поэтому женщинам с беременностью после ЭКО необходимо наблюдать за изменениями гормонального фона, состоянием свертывающей системы, особенно в первом триместре беременности. Во втором триместре необходимо своевременно проводить профилактику преэклампсии и задержки роста плода.
На протяжении всей беременности женщине может понадобиться консультация врачей разных специальностей — терапевта, кардиолога, уролога, невролога, эндокринолога — в зависимости от сопутствующих проблем.
Для женщины ЭКО может быть стрессом, особенно если у нее уже были неудачные попытки. А психологическое здоровье влияет как на успех ЭКО, так и на протекание беременности. Поэтому мы нередко рекомендуем нашим пациенткам консультации психолога».

Сколько стоит ЭКО
В России ЭКО делают по ОМС или платно в специализированных государственных и частных медцентрах. По ОМС все этапы процедуры финансирует Федеральный фонд медицинского страхования [4]. Исключение — ЭКО с донорским материалом, хранение замороженных эмбрионов и суррогатное материнство. Для участия в ЭКО по ОМС выделяют квоты. В разных регионах их количество может отличаться.
Вне программы ОМС процедуру ЭКО полностью оплачивает пациент. Итоговая сумма варьируется и зависит от числа попыток, выбранного протокола и применения дополнительных обследований, процедур. Один цикл ЭКО может обойтись в сумму от 150 тыс. до 400 тыс. руб. [5].
Безопасность ЭКО
ЭКО официально входит в число методов лечения бесплодия. Но, как и у любой другой медицинской процедуры, у него есть ряд ограничений и возможны осложнения.
«Бывают случаи, когда ЭКО полностью противопоказано:
- диагностированная онкология;
- состояния, при которых противопоказано вынашивание беременности (тяжелые пороки сердца, легких, почек);
- острые инфекционные заболевания (туберкулез, гепатиты в активной стадии).
При выявлении противопоказаний к гормональной стимуляции или страхе пациентки можно проводить программу в естественном цикле, без какой-либо гормональной терапии. Однако эффективность ее будет ниже, и для рождения ребенка потребуется больше попыток».

Наиболее серьезными осложнениями считаются синдром гиперстимуляции яичников и кровотечение после трансвагинальной пункции (процедуры для получения яйцеклетки из яичников женщины), объясняет Нора Маева. Однако квалифицированные специалисты хорошо знакомы с принципами профилактики этих осложнений и используют индивидуальный подход в подборе схем стимуляции с целью минимизации рисков.
«Вокруг процедуры ЭКО до сих пор ходит множество слухов: и что ЭКО вызывает рак, и что приводит к «гормональному сбою» в организме, и что дети после ЭКО отличаются от зачатых «естественным путем». Большинство из них — не более чем мифы, давно развенчанные официальной наукой. Что касается рака — действительно существуют гормонально зависимые злокачественные опухоли (например, рак молочных желез или эндометрия), росту которых — при уже имеющейся патологии — гормональная стимуляция может способствовать. Поэтому каждая женщина перед началом программы проходит всестороннее медицинское обследование, направленное на выявление противопоказаний к процедуре».
